Samtykkeerklæring til kontakt efter endt behandling

Samtykke til kontakt efter endt behandling på Akutafd for knoglebrud

Kære patient

Du er blevet (eller er ved at blive) undersøgt på Akutafdelingen på Nordsjællands Hospital, og har muligvis pådraget dig et knoglebrud. Brud kan skyldes knogleskørhed, også kaldet osteoporose. Knogleskørhed kan behandles - det er aldrig for sent at gå i gang. Hvis man har knogleskørhed, har man en øget risiko for at få endnu et brud inden for kort tid. På Nordsjællands Hospital arbejder vi for at sikre, at de patienter med knoglebrud, der kan have knogleskørhed, bliver undersøgt og eventuelt tilbudt behandling for dette. Tilbuddet gælder personer over 50 år, som har pådraget sig et brud ved fald fra samme plan (lavenergibrud). Vi vil derfor gerne have lov til at kontakte dig, når din akutte behandling er overstået, hvis du falder inden for denne målgruppe.

Vi har i den forbindelse brug for din tilladelse til:

  • at lave opslag i din journal med henblik på at undersøge, om du falder inden for målgruppen, og
  • at kontakte dig telefonisk eller pr. brev, hvis det er tilfældet, med henblik på undersøgelse for knogleskørhed og eventuelt behandling.

Dine journaloplysninger vil i anonymiseret form blive brugt til kvalitetssikring af behandlingen for knogleskørhed, medmindre du frabeder dig dette.

Undertegnede giver ved min underskrift tilladelse til ovenstående:
Navn (blokbogstaver): 
CPR: 
Dato: 
Underskrift 
Redaktør