Rehab skema

Afkrydsningsskema til sygepljerske.

Rehabiliteringsklinik    ☐                       Hjerteinsufficiensklinik    ☐

Score D:                 A:                     Sign:                          Dato:

Dette spørgeskema er udformet med henblik på at hjælpe sygeplejersken med at finde ud af, hvordan du har det. Læs hvert spørgsmål og sæt kryds ved det svar, der kommer tættest på, hvordan du har haft det i den sidste uge.

1) Jeg føler mig anspændt:

Næsten hele tiden..................................................................☐
Meget af tiden..........................................................................☐
Engang imellem.......................................................................☐
Slet ikke......................................................................................☐

2) Jeg nyder stadig de ting, som jeg tidligere har nydt:

Helt som jeg plejer..................................................................☐
Ikke helt så meget..................................................................☐
Kun lidt........................................................................................☐
Næsten ikke..............................................................................☐

3) Jeg er bange for, at der skal ske noget frygteligt:

Helt bestemt og meget voldsomt....................................☐
Ja, men det er ikke så slemt...............................................☐
Lidt, men det bekymrer mig ikke......................................☐
Slet ikke......................................................................................☐

4) Jeg kan le og se det morsomme i en situation:

Lige så meget, som jeg plejer.............................................☐
Ikke helt så meget nu............................................................☐
Helt klart ikke så meget nu..................................................☐
Slet ikke......................................................................................☐

5) Jeg gør mig bekymringer:

En stor del af tiden.................................................................☐
Meget af tiden..........................................................................☐
Engang i mellem, men ikke så tit......................................☐
Kun lejlighedsvis......................................................................☐

6) Jeg føler mig glad:

Slet ikke......................................................................................☐
Ikke så tit....................................................................................☐
Nogle gange..............................................................................☐
Det meste af tiden.................................................................☐

7) Jeg kan sidde roligt og føle mig afslappet:

Helt bestemt.............................................................................☐
Som regel...................................................................................☐
Ikke så tit....................................................................................☐
Slet ikke......................................................................................☐

8) Jeg føler det som om jeg fungerer langsommere:

Næsten hele tiden..................................................................☐
Meget ofte.................................................................................☐
Nogle gange..............................................................................☐
Slet ikke......................................................................................☐

9) Jeg føler mig bange, som om jeg har ”sommerfugle i maven”:

Slet ikke......................................................................................☐
Lejlighedsvis.............................................................................☐
Temmelig tit..............................................................................☐
Meget ofte.................................................................................☐

10) Jeg har mistet interessen for mit udseende:

Fuldstændig.............................................................................☐
Jeg er ikke så omhyggelig, som jeg burde være.........☐
Måske er jeg knap så omhyggelig som før....................☐
Jeg er lige så omhyggelig, som jeg altid har været....☐

11) Jeg føler mig rastløs, som om jeg hele tiden skal være i bevægelse:

Virkelig meget..........................................................................☐
Temmelig meget.....................................................................☐
Ikke særlig meget...................................................................☐
Slet ikke......................................................................................☐

12) Jeg glæder mig til ting, som skal ske:

Lige så meget som før..........................................................☐
Noget mindre, end jeg plejer..............................................☐
Helt klart mindre end tidligere...........................................☐
Næsten ikke.............................................................................☐

13) Jeg får pludselig fornemmelse af panik:

Særdeles tit..............................................................................☐
Temmelig tit..............................................................................☐
Ikke særlig ofte........................................................................☐
Slet ikke......................................................................................☐

14) Jeg kan nyde en god bog eller et radio/TV-program: Ofte..............................................................................................☐
Nogle gange..............................................................................☐
Ikke særlig tit............................................................................☐
Meget sjældent.......................................................................☐

Redaktør